Réservation UFR | Nombalais MOBILITÉ

Réservation UFR (Usager Fauteuil Roulant)

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Nom

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Date du trajet souhaité

Heure du trajet souhaité

Lieu de départ (arrêt ou adresse précise)

Lieu d'arrivée

Fréquence

Trajet ponctuel Trajet régulier

Si trajet régulier (préciser : jours de la semaine, heure et fréquence)

Équipement

Fauteuil roulant manuel Fauteuil roulant électrique

Accompagnateur

Oui Non

Si oui, combien d’accompagnants ?

Animal guide

Oui Non

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